Odczuwam ból moich pacjentów

Profesor Zbigniew Włodarczyk – jeden z najlepszych polskich transplantologów, specjalizuje się w przeszczepach nerek, jest szefem Kliniki Transplantologii Szpitala Uniwersyteckiego w Bydgoszczy. Prywatnie miłośnik żeglarstwa. O swojej pracy zawodowej mówi tak: „śmierć można poznać, ale nie można jej oswoić”.

Co Pan czuje, kiedy wykraja i wyjmuje wątrobę lub nerkę z pacjenta, który już jej nie będzie potrzebował i za chwilę daje ją komuś innemu?

Tak samo jak moment wszczepienia, jest to dla nie bardzo emocjonalny moment, tylko że nastrój jest inny. Zawsze dbam o to, aby w momencie pobrania narządu na sali była godna atmosfera. Kiedy wyjmuje się narząd, który wydaje się martwy, bo jest bez krwi, jest blady, chłodny i pakuje się go do pojemników, na stole zostaje martwy człowiek. Ale dzięki temu, że ja potem widzę biorców, nie cierpię z tego powodu. Jestem wdzięczny temu człowiekowi, jestem wdzięczny rodzinie, która nie wyraziła sprzeciwu. Nie mam poczucia tragedii, bo to jednocześnie jest szansa życia dla tego nowego chorego. To jest coś niesamowitego.

Potrafi Pan oszacować ile w ciągu tych wszystkich lat wykonał przeszczepów?

Myślę, że około dwóch tysięcy. To są setki nocy spędzonych z pacjentami, z zespołem – bo transplantologia jest pracą zespołową. Bardzo sobie cenię te noce, pomimo że nieraz dostałem bardzo w kość. Pamiętam raz przeszczepialiśmy pacjenta w sylwestra – zaczęliśmy operację jednego roku, a skończyliśmy w następnym. Były operacje w Wigilię. W czasie dramatycznej burzy, która odcięła dopływ prądu. Ale to zawsze są noce, bo większość przeszczepień odbywa się w nocy. Myślę, że to zależy od procedur związanych z rozpoznaniem śmierci mózgu, pobraniem. Większość tych zabiegów zaczyna się przed północą, kończy koło trzeciej – czwartej nad ranem. To nie są najlepsze godziny do pracy, ale mają swój urok.

Jest Pan jeszcze wrażliwy na śmierć tak, jak człowiek, który nie widział tyle złego, ile Pan widział?

Chyba coraz bardziej, a nie jeszcze. To jest jedna z rzeczy, która mnie w mojej pracy zawodowej zaskoczyła. Gdy zaczynałem wydawało mi się, że z czasem moja reakcja na ból i cierpienie ludzkie będzie słabsza. Myślałem, że ten mechanizm adaptacyjny będzie działał i okazało się, że tak nie jest. Z czasem reaguje się chyba bardziej empatycznie na cierpienie ludzkie. Nie możemy cierpieć cierpieniem pacjenta, natomiast mamy obowiązek próbować zrozumieć co on odczuwa. I to odczuwanie z wiekiem się pogłębia, coraz bardziej czuję ból pooperacyjny, ale też ból pacjenta, który umiera sam.

Jeden z największych przywilejów, jakie daje nam chirurgia, to zaufanie, którym obdarza nas pacjent. Człowiek daje nam siebie. Czuję pewne obciążenie, kiedy pacjent lub jego rodzina prosi mnie o pomoc wtedy, gdy ja wiem, że nie mogę tej pomocy udzielić. Na przykład nie pozwala na to stan pacjenta, bo choroba jest bardzo zaawansowana. Nigdy wtedy nie wiem co zrobić. Bardzo trudno jest powiedzieć – a potem mieć przekonanie, że dobrze się zrobiło – Nie będę operować, bo szkoda, którą mogę przynieść jest większa, niż ewentualna korzyść. Bez zabiegu przeżyje Pan jeszcze sześć miesięcy w dobrej kondycji, a po zabiegu może się okazać, że ostatnie trzy tygodnie życia będzie Pan leżał wśród rurek i obcych ludzi, i umierał. Ta decyzja jest bardzo trudna.

Jedna z cech, które bardzo cenię u chirurgów, to odpowiedzialność za własne decyzje. Ja do dziś pamiętam bardzo wielu chorych, co do których podjąłem błędne decyzje. Nieświadomie, niecelowo oczywiście, ale dlatego, że miałem ograniczoną liczbę danych i dlatego, że jesteśmy omylni. Ale potem patrzyłem na nich, czasami patrzyłem na ich cierpienie, albo na ich umieranie i to jest doświadczenie, które zostaje w człowieku do końca życia.

Czy to prawda, że transplantolodzy cierpią na syndrom Pana Boga?

Jest coś bardzo, bardzo transcendentnego w transplantologii, coś mistycznego. To, co mnie zawsze uderza, to kiedy robię reperfuzję nerki, moment kiedy zdejmuje się zacisk i krew nagle wypełnia narząd. To jeszcze mocniej oddziałuje przy operacji serca, gdy nagle wypełnia się krwią i zaczyna pulsować, zaczyna uderzać. To jest moment, który zawsze działa na mnie bardzo emocjonalnie. Ale czy to wywołuje u mnie syndrom Pana Boga? Myślę, że nie. Dlatego, że ja z wiekiem mam coraz mniej poczucia nieograniczoności. Z wiekiem mam coraz więcej poczucia ograniczonych możliwości – i moich jako człowieka, i moich jako chirurga.

Wiemy, że medycyna potrafi być niedoskonała i może nastąpić taki moment, że jeden lekarz stwierdzi, że pacjent już zmarł, bo funkcje mózgu ustały. Natomiast inni mogą uznać, że to jest stan terminalny, kiedy jednak te funkcje mózgowe jeszcze gdzieś mogą się pojawić. Jak lekarz powinien się zachować w takiej sytuacji?

To co determinuje nasze istnienie jako człowieka przez duże C, to czynność naszego mózgu. Bo tam właśnie są nasze uczucia, miłości, pożądania, pragnienia, nienawiści, lubienie, nielubienie. To wszystko, co nas tworzy. Nasza pamięć. To śmierć mózgu tak naprawdę jest śmiercią człowieka przez duże C, pomimo że niektóre funkcje ciała nadal pozostają utrzymane.

Mamy bardzo ścisłe kryteria, żeby określić kiedy mózg nie żyje. To kryteria, które są modyfikowane, dlatego że nauka się zmienia, dostępność metod diagnostycznych jest inna, wiemy więcej o funkcji mózgu. My nie potrafimy powiedzieć, że to jest moment śmierci, ale potrafimy powiedzieć: ten człowiek już nie żyje, bo jego mózg już nie żyje. Brak przepływu krwi przez mózg po sześciu minutach oznacza śmierć wszystkich komórek mózgu. Czyli możemy być pewni, że jeżeli przez mózg nie płynie krew – a to potrafimy zbadać – to mózg już nie żyje.

Oczywiście są ludzie, którzy uważają, że człowiek nie umiera wtedy, kiedy umiera jego mózg, tylko wtedy, kiedy zatrzymuje się krążenie. Jednak właśnie po rozpoznaniu śmierci mózgu zaczyna się wyścig z czasem, dlatego że przy braku funkcji mózgu po pewnym czasie dochodzi do zatrzymania krążenia. Dobrze wiemy, że jeżeli stwierdzono śmierć mózgu to nigdy nie zanotowano sytuacji, w której krążenie można by podtrzymywać w nieskończoność. Najdłuższym okresem podtrzymania krążenia było sto dni – u pacjentki, która była w ciąży. Można by spekulować, że dziecko, które żyło w tej martwej kobiecie, przejęło funkcję nadzorczą, kontrolującą układ krążenia. Ale my wiemy, że w normalnej sytuacji po śmierci mózgu układ krążenia w ciągu kilku czy kilkunastu godzin, w sposób naturalny, rozpadnie się. Przestanie działać serce, przestanie utrzymywać się ciśnienie i dojdzie do zatrzymania krążenia. I wtedy zaczyna się pośpiech.

Pobranie serca nakłada na nas bowiem szczególne obciążenie logistyczne, bo serce od chwili pobrania do przeszczepienia nie może przebywać poza organizmem człowieka dłużej niż trzy, maksymalnie cztery godziny. Proszę sobie wyobrazić sytuację, w której rozpoznanie śmieci mózgu jest dokonane w Bydgoszczy, a biorca serca znajduje się w Zabrzu. Oznacza to, że zespół kardiochirurgów musi przyjechać do Bydgoszczy i musi wyjąć serce, zapakować, wsiąść do karetki, dojechać na lotnisko, wsiąść do samolotu, dolecieć do Zabrza, wysiąść z samolotu, przejechać do szpitala, wbiec na salę operacyjną, wszczepić to serce i je uruchomić. To wszystko w ciągu czterech godzin.

A co w sytuacji, gdy ma Pan dwa przypadki: małe dziecko i starszą osobę..?

Ten dylemat rozstrzyga za nas procedura. Dobór biorcy do narządu dokonywany jest na podstawie – i to chcę z całą mocą podkreślić – tylko i wyłącznie kryteriów medycznych. Dzieci to co innego, mają priorytet ze względu na uwarunkowania zdrowotne i rozwojowe. My, kiedy otrzymujemy spis potencjalnych biorców do konkretnego narządu, nie wiemy czy to jest profesor uniwersytetu czy bezdomny, czy to jest matka sześciorga dzieci czy prostytutka. Nie mamy tej świadomości i bardzo dobrze, bo to nie ma znaczenia.

Ważna jest zgodność genetyczna pomiędzy dawcą a biorcą. Im większa, tym lepsza, w związku z czym ci, którzy mają lepszą zgodność genetyczną z dawcą są na wyższej pozycji na liście. Ważny jest czas oczekiwania na przeszczepienie i parę innych parametrów natury medycznej, które są bardzo dokładnie skwantyfikowane, ocenione w punktach. My tego nie robimy, to robi komputer, podaje nam odpowiednią liczbę punktów pacjenta.

Bardzo dobrze, że tak jest. W innym przypadku nawet gdyby nie było pokusy przydzielania narządu osobie, którą uważamy za bardzo wartościową, to pozostałby dylemat – co to znaczy „bardziej wartościowa”? Czy bardziej wartościowy jest profesor uniwersytetu, który jest samotny, ale który być może dostanie Nagrodę Nobla, czy matka, która ma trójkę dzieci, ale ma podstawowe wykształcenie? Nie wiem, nie potrafię tego powiedzieć, bo to nie są parametry porównywalne.

Czy dawanie narządów powinno być płatne, czy powinno się zakazać jakiegokolwiek handlowania narządami?

To jeden z dylematów etycznych, który jest ciągle żywy w transplantologii. Ja osobiście uważam, że oddanie narządu przez żywego człowieka, czy przekazanie narządów zmarłego, nie może być związane z korzyścią finansową. Dlatego że dopuszczenie jakichkolwiek gratyfikacji finansowych wynikałoby z przedmiotowego pojmowania człowieka. Z jednej strony można by zapytać – czy nerka jest moja? Niby jest, więc mogę z nią zrobić co chcę, mogę ją nawet sprzedać. Tak naprawdę na końcu tej drogi jest całkowite uprzedmiotowienie człowieka, bo traktowałoby się go jako elementy do sprzedania.

Myślę, że należy uzmysłowić sobie, że my nie jesteśmy właścicielami naszych ciał, tylko jesteśmy ich użytkownikami. Mamy nasze ciała oddane w dzierżawę. Jeśli ktoś jest wierzący to przez Ducha Świętego, albo przez Boga; jeśli ktoś jest niewierzący to przez naturę – nieważne. To jest pierwszy element, a po drugie – czy na sprzedaż nerki zdecydowałby się ktoś bogaty? Nie. Jeżeli ktokolwiek by się na to zdecydował, to tylko dlatego że potrzebuje tych pieniędzy.

Ale jeżeli potrzebuje ich na ratowanie życia swojego dziecka?

Ale to oznacza, że jest przymuszony do tego. My wykorzystujemy czyjąś przymusową sytuację. Ratowanie tego dziecka powinno być finansowane inaczej. Nie oceniałbym negatywnie człowieka, który sprzedaje swoją nerkę po to, by uratować własne dziecko. Natomiast oceniałbym jak najbardziej negatywnie człowieka, który wykorzystuje tą sytuację po to, żeby tę nerkę pozyskać.

Jak to jest, że cały czas jest tak mało dawców, za mało?

Po pierwsze dlatego, że rozpoznanie śmierci mózgu jest czasochłonne i kłopotliwe. To może prowadzić do sytuacji, w której anestezjolog będzie wolał uniknąć takiego rozpoznania, bo wie, że z tym mogą się wiązać tylko i wyłącznie problemy. On nie widzi tej jasne strony, którą ja widzę. Drugim elementem jest fakt, że inaczej mówi się o oddaniu własnych narządów po śmierci, a inaczej gdy to dotyczy naszego bliskiego. Wynika to z tego, że my z zasady zakładamy, że nigdy nie umrzemy. Oczywiście wiemy, że każdy umiera, ale w to nie wierzymy. Ładnie jest powiedzieć – ja po swojej śmierci jestem gotów oddać narządy, tu mam kartę, oświadczenie woli.

Zupełnie inna sytuacja jest, gdy śmierć dotknie naszego bliskiego: brata, dziecka, syna. Bo wtedy Pan, czy ja, musiałby powiedzieć: tak, akceptuję pobranie narządów. Człowiek, który nie ma związku z medycyną, musi uwierzyć lekarzowi, który rozpozna śmierć mózgu. Lekarz przychodzi i mówi Pana syn zmarł, nie żyje. A ten ktoś odpowiada: Ale przecież oddycha, jego klatka piersiowa się porusza, ma różową skórę, nawet ścisnął mnie za rękę. Rzeczywiście, ale mózg umarł. Klatka piersiowa jest poruszana maszyną, reakcja ręki jest reakcją odruchową, ale mózg nie żyje. Ja zawsze będę nieskończenie wdzięczny tym rodzinom zmarłych, którzy uwierzyli, że ich bliski nie żyje i wyrazili akceptację pobrania.

Gdyby Pan mnie prywatnie zapytał, co ja bym zrobił… Ja nawet nie chcę o tym myśleć. Gdyby ktoś z moich bliskich miał śmierć mózgu, to ja nie mogę z czystym sumieniem powiedzieć, że tak, że od razu bym się zgodził. Ja nie mógłbym się sprzeciwić i nie sprzeciwiłbym się, bo to z kolei oznaczałoby zaprzeczenie tego wszystkiego, co robiłem przez ostatnich trzydzieści lat. Ale chciałbym uciec od takiej decyzji, zostawiając ją komuś innemu. Zgodziłbym się, ale czuję z jakim potwornym bólem by się to wiązało.

Może sytuację poprawiłoby, gdybyśmy głośno mówili ile co roku osób umiera w Polsce, czekając na przeszczep?

Powinniśmy o tym mówić, dlatego że przeszczepienie narządów jest czasami jedyną formą leczenia innego człowieka. I my wiemy o tym.

A na ile sytuację poprawia karta z oświadczeniem woli, którą nosimy w portfelu?

To jest dowód na nasze dobre serce. To jest taki dowód, jak serduszko Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy na to, że chcemy się dzielić z innymi. Ta karta jest dowodem na to, że chcemy się dzielić z naszymi bliskimi czymś, co po śmierci może kogoś uratować, czyli naszym sercem, nerką, wątrobą.

Nigdy nie potrafimy przewidzieć co nas czeka. Oczywiście możemy znaleźć się po jednej stronie, czyli stronie dawcy – możemy mieć uraz wracając do domu samochodem, możemy mieć krwawienie, pęknięty tętniak mózgu, o którym nie wiedzieliśmy. Ale możemy też się znaleźć po drugiej stronie, czyli stronie biorcy. Każdemu z nas wydaje się, że nasze zdrowie jest dane nam na wieczność, a to nieprawda, bo biorcą serca można stać się w ciągu dwóch tygodni.

Można określić granice współczesnej transplantologii?

Wspaniały brytyjski chirurg powiedział, że pewne zdobycze w transplantologii są za rogiem, tylko ten róg może być cholernie daleko. I tak rzeczywiście jest. My nie wiem jakie są jej granice. Wierzę, że za kilkanaście lat transplantologia będzie wyglądała zupełnie inaczej. Być może nie będziemy musieli pobierać już narządów od osób zmarłych, będziemy mogli narządy hodować, bo takiego próby już się podejmuje. Ale nadal jeżeli nie będziemy w stanie uratować narządu człowieka – serca, wątroby czy nerki – to będziemy musieli je przeszczepić.

Większe ograniczenia leżą po stronie technologii czy raczej po stronie etyki?

Jestem przekonany, że tych dwóch elementów nie można i nie wolno rozdzielić. Próby oddzielenia etyki od medycyny zawsze kończyły się tragicznie. Druga wojna światowa jest tego najlepszym przykładem. Musimy pamiętać, że etyka jest jednym z podstawowych wyznaczników działania w transplantologii. Bo transplantologia w sposób szczególny dotyka życia i śmierci. Problem stwierdzenia śmierci człowieka; tego komu dać narząd, a komu nie; tego jak daleko można się posunąć w przeszczepianiu – to są problemy, które powinna rozwiązać etyka. I dopiero wtedy możemy być przekonani, czy prawie przekonani, że dalszy rozwój transplantologii będzie bezpieczny.

Gdy kończy się dzień, to trochę jak personifikacja transplantacji. Słońce zaszło, przestajemy widzieć – trochę jak dawca, który umiera – i nie widzimy stąd wschodu słońca. A w tej chwili słońce gdzieś wschodzi. My tego nie widzimy, ale ono wschodzi dla kogoś. I trochę jest tak z przeszczepieniami.

Czyli ktoś umiera, żeby ktoś mógł żyć?

Bardzo szumnie powiedziane, ale rzeczywiście tak jest. Śmierć, która inaczej byłaby bezsensowna, nadaje wartość życiu innego człowieka. To jest w transplantologii coś, co mnie rzuca na kolana za każdym razem. Uczy pokory wobec życia i wobec śmierci.